Referencias y Autorizaciónes
Referencias
No requerimos una referencia de su PCP para ver a un especialista. Sin embargo, algunos especialistas pueden requerir una referencia. Si ese es el caso, ellos le informarán.
Para algunos servicios médicos, puede que usted necesite una referencia de su PCP. Si necesita uno de estos servicios, su PCP coordinará su atención y lo(a) referirá a un proveedor. Si le gustaría tener ayuda para encontrar un proveedor dentro de la red, llame a Servicios para los Miembros y nos complacerá ayudarlo(a).
Los siguientes son servicios que requieren una referencia de su PCP:
- Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
- Servicios hospitalarios programados para pacientes ambulatorios
- Ingreso planeado como paciente internado
- Servicios en clínicas
- Diálisis renal (enfermedad renal)
- Los proveedores fuera de la red requieren la aprobación de Louisiana Healthcare Connections
- Equipo médico duradero (EMD)
- Atención médica en el hogar
Autorización previa para servicios
Cuando necesite atención médica, comience siempre con una llamada a su médico. Algunos servicios cubiertos pueden requerir Autorización previa de parte de Louisiana Healthcare Connections.
Una Autorización previa decide si un servicio se debería cubrir basándose en:
- si el servicio es necesario (necesidad médica)
- si es probable que el servicio sea útil (apropiado desde el punto de vista clínico)
Su proveedor nos dará información (por teléfono o por escrito) sobre por qué necesita el servicio. Revisaremos si el servicio está cubierto y nos aseguraremos de que sea necesario desde el punto de vista médico. Tomaremos la decisión tan pronto como sea posible basándonos en su condición médica. Normalmente las decisiones se toman dentro de 14 días del calendario.
Su proveedor le puede decir si un servicio necesita una Autorización previa. Además puede llamar a Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 (Pérdida de la audición: 711) para ver si algo necesita Autorización previa.
Si el servicio es urgente, la decisión se tomará dentro de un plazo de tres días del calendario (72 horas). Informaremos a su proveedor si el servicio es aprobado o denegado. Si usted o su proveedor no está contento con la decisión, puede pedirnos que hagamos una segunda revisión. Esto se conoce como una Apelación. Consulte la sección Satisfacción de los miembros de este manual para obtener más información.
NOTA: Los servicios de la sala de emergencia y posestabilización NUNCA requieren Autorización previa. Si hay cambios importantes en el proceso de Autorización previa, informaremos a nuestros miembros y sus proveedores en seguida.