Aproveche al Máximo su Cobertura
Usted merece atención médica de calidad. Y también merece tener la información necesaria para aprovechar al máximo su cobertura. Su plan de salud establece y revisa metas de calidad para asegurarse de que reciba la atención que necesita.
Esta información forma parte de un Programa de Calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que usted recibe. Proporciona detalles sobre su cobertura y los servicios disponibles para usted.
Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-866-595-8133 (TTY: 711) para obtener más información sobre el Programa de Calidad. Estamos aquí para ayudarle de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Know Your Rights
Ser miembro significa que hay cosas que debe esperar de su plan de salud. Estos son algunos de sus derechos:
- Usted debe tener acceso a todos los servicios disponibles para los miembros.
- Usted debe ser tratado con cortesía y respeto.
- Usted debe poder obtener una copia de su expediente médico.
- Usted debe saber que su información médica se mantendrá confidencial. Existen políticas para proteger sus expedientes médicos e información de salud protegida.
- Usted tiene derecho a entender cómo usamos su información de contacto. Utilizamos su número de teléfono, correo electrónico y dirección postal para enviarle información importante sobre su plan de salud, como actualizaciones de elegibilidad, recordatorios de salud y maneras de ganar recompensas. Puede cancelar su suscripción en cualquier momento.
También es importante saber lo que usted puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:
- Haga preguntas si no entiende sus derechos.
- Asegúrese de asistir a sus citas programadas.
- Lleve consigo su tarjeta de identificación de miembro para mostrarla en sus citas.
- Informe a su médico si ha recibido atención en una sala de emergencias.
La lista completa de derechos y responsabilidades se encuentra en su Manual del Miembro.
Información sobre Raza, Etnicidad y Lengua (REL), y sobre Orientación Sexual e Identidad de Género (SOGI)
Estamos comprometidos a mantener confidencial su información sobre raza, etnicidad y lengua (REL), así como sobre orientación sexual e identidad de género (SOGI). Utilizamos algunos de los siguientes métodos para proteger su información:
- Guardar documentos en papel en archivadores cerrados con llave
- Requerir que toda la información electrónica se mantenga en medios físicamente seguros
- Mantener su información electrónica en archivos protegidos con contraseña
Podemos usar o divulgar su información REL y SOGI para realizar nuestras operaciones. Estas actividades pueden incluir:
- Diseñar programas de intervención
- Diseñar y dirigir materiales de alcance comunitario
- Informar a los profesionales y proveedores de salud sobre sus necesidades lingüísticas
- Evaluar disparidades en la atención médica
Nunca usaremos su información REL o SOGI para fines de suscripción, establecimiento de tarifas o determinación de beneficios, ni la divulgaremos a personas no autorizadas.
Cómo Obtener la Atención Médica que Necesita
Tu PCP (Proveedor de Atención Primaria) es el médico que verás para chequeos y atención rutinaria. Tu PCP te ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesitas. También puedes buscar en la herramienta “Buscar un Proveedor” el sitio web de tu plan de salud.
A medida que los niños crecen, deben cambiar de pediatra a un médico para adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos tan frecuentes como los niños pequeños, pero deben ver a su PCP (Proveedor de Atención Primaria) al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudan a mantenerse al día con sus vacunas. Si tienen una condición como diabetes o asma, es muy importante que sigan yendo al médico y no falten a sus citas. Llama a tu plan de salud si necesitas ayuda para encontrar un proveedor para adultos.
Debes poder programar una cita con tu PCP (Proveedor de Atención Primaria) y recibir atención médica cuando la necesites. Puede que tengas que esperar un poco más para ver a ciertos especialistas. Llama a tu plan de salud si no puedes conseguir una cita a tiempo.
Necesidades de Otros Idiomas y Formatos
Los servicios de interpretación se proporcionan sin costo para usted cuando hable con su plan de salud o con sus médicos, y también durante el proceso de quejas. Esto incluye Lengua de Señas Americana y la interpretación oral en tiempo real por intérpretes médicos certificados. Nuestros intérpretes han demostrado dominio tanto del inglés como del idioma no inglés del miembro.
Si necesita que algo sea traducido a un idioma distinto al inglés, por favor llame a Louisiana Healthcare Connections al 1-866-595-8133 (TTY: 711). También podemos proporcionar materiales en otros formatos, como Braille, CD o letra grande.
Si necesita un intérprete para su cita médica, comuníquese con Louisiana Healthcare Connections antes de su cita. Nosotros coordinaremos para que un intérprete esté presente en su cita.
Debes recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para tus condiciones. Pero no todos los medicamentos están cubiertos, y algunos pueden necesitar aprobación antes de que se cubran.
En el sitio web de tu plan de salud encontrarás un enlace al Formulario Único de Medicamentos de Louisiana Medicaid (Fee For Service y Organizaciones de Atención Administrada) (PDF). Este formulario, también conocido como PDL (lista de medicamentos preferidos), se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que los miembros de Louisiana Medicaid pueden usar si son recetados. La PDL no es una lista completa de medicamentos cubiertos. Incluye los medicamentos preferidos de las categorías más comunes. Habla con tu médico o farmacéutico para revisar la PDL y resolver cualquier duda sobre tus medicamentos.
El Departamento de Manejo de la Utilización (UM) revisa tus registros médicos y también puede hablar con tu médico para decidir si un servicio que necesitas está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones financieras. Los médicos y el personal no reciben recompensas por negar atención médica. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:
- Si el servicio es médicamente necesario
- Si el servicio es eficaz
- Si el servicio es apropiado para ti
Cada año salen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos decide si la atención médica nueva será cubierta por tu plan de salud. Tu plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los nuevos servicios médicos están cubiertos para todos los miembros.
Si se niega un servicio, usted tiene derecho a apelar esa decisión. Le enviarán una carta que explica cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden según su solicitud, condición y beneficios.
El Manejo de la Atención es para los miembros que pueden necesitar ayuda extra para cuidar su salud. Algunas personas tienen varias condiciones de salud y ven a más de un médico. Otros necesitan ayuda para organizar los servicios que sus médicos hayan ordenado. Trabajar con un gestor de atención te permite entender mejor tus problemas de salud importantes, colaborar bien con tus médicos y recibir la atención que necesitas.
Consigue Más Información
Su Manual del Miembro es una excelente fuente de información sobre su cobertura y beneficios. También incluye números de teléfono importantes.
También puedes contactar a Servicios para Miembros para obtener ayuda adicional al 1-866-595-8133 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Servicios de traducción están disponibles si los necesitas.
Llama a Servicios para Miembros para:
- Obtener una copia impresa de tu Manual del Miembro, Aviso de Privacidad o cualquier documento en el sitio web de tu plan de salud
- Ayuda para encontrar un médico y programar una cita
- Ayuda para hablar con un gestor de atención
- Ayuda con una apelación por un servicio que fue negado
- Ayuda para conseguir transporte a tu cita
El sitio web de tu plan de salud también tiene mucha información útil. Visítalo para encontrar el Manual del Miembro, la herramienta "Buscar un Proveedor" y la Lista de Medicamentos Preferidos. También puedes usarlo para ayudarte a manejar tu salud.
Crear una cuenta de miembro en línea es gratis y fácil. Con ella, puedes:
- Encontrar o cambiar tu PCP (Proveedor de Atención Primaria)
- Solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro o imprimir una tarjeta temporal
- Ver y actualizar tu información personal
También puedes enviar un mensaje directamente a tu plan de salud desde tu cuenta de miembro.