Cómo aprovechar al máximo su cobertura

Su médico de atención primaria es el médico al que acude para los chequeos y la atención básica. Su médico de atención primaria puede ayudarle a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica. Usted también puede utilizar la herramienta Buscar un proveedor en el sitio web de su plan de salud.

A medida que los niños crecen, deben pasar de un pediatra a un médico para adultos. Es posible que los adolescentes necesiten menos chequeos que los niños pequeños. Sin embargo, deben visitar a su PCP al menos una vez al año. Estas visitas les ayudan a mantenerse al día con las vacunas. Los adolescentes con diabetes, asma u otro problema de salud no deben faltar a las citas. Llame a su plan de salud si necesita ayuda para encontrar un médico para adultos.

Usted debe poder concertar una cita con su PCP para recibir atención cuando la necesite. Es posible que tenga que esperar más tiempo para consultar con algunos médicos, como los especialistas. Llame a su plan de salud si no puede conseguir una cita lo suficientemente pronto.

Hay servicios de asistencia lingüística disponibles para cualquier idioma, sin costo alguno. Esta ayuda incluye el lenguaje de señas estadounidense. Puede obtener ayuda gratuita de un intérprete cuando se comunique con su plan de salud o con sus médicos. También puede obtener esta ayuda durante un reclamo (queja) o una apelación. Además, incluye asistencia oral en vivo por parte de intérpretes médicos capacitados. Nuestros intérpretes hablan bien el inglés y el otro idioma del miembro.

Para obtener interpretación oral y en lenguaje de señas estadounidense en tiempo real, llame al 1-866-595-8133 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita los servicios de un intérprete para una consulta médica, llame a Louisiana Healthcare Connections antes de la consulta. Nos encargaremos de coordinar los servicios de un intérprete para usted.

Si necesita que le traduzcan materiales de salud escritos a un idioma distinto del inglés, pida ayuda a Louisiana Healthcare Connections. También puede solicitar ayuda relacionada con una discapacidad. Esto puede incluir braille, letra grande, un lector capacitado u otras ayudas. Para obtener ayuda, llame a Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Usted debe recibir medicamentos seguros y la atención adecuada para sus necesidades de salud. No todos los medicamentos están cubiertos. Algunos requieren aprobación antes de que su plan los pague.

 Un enlace al Formulario Único de Medicamentos de Louisiana Medicaid (Fee For Service y Organizaciones de Atención Administrada) (PDF) se encuentra en el sitio web de su plan. Esta PDL se mantiene actualizada. En ella se enumeran los medicamentos que los miembros de Medicaid de Luisiana pueden usar si se les recetan. La PDL no es una lista completa de los medicamentos cubiertos. Enumera los medicamentos preferidos en las categorías de medicamentos más comunes. Pídale a su médico o farmacéutico que consulte la PDL y responda sus preguntas sobre los medicamentos.

El equipo de Administración de la Utilización (UM, por sus siglas en inglés) revisa sus expedientes médicos. Es posible que el equipo también hable con su médico. Esto ayuda al equipo a decidir si su plan cubre un servicio. El dinero no influye en esta decisión. Ni los médicos ni el personal reciben ninguna recompensa por rechazar la atención. Cada decisión de UM se basa en:

• Si necesita el servicio por motivos de salud.
• Si el servicio funciona bien.
• Si el servicio es adecuado para usted.

Cada año surgen nuevos medicamentos, exámenes y tipos de atención médica. Un equipo de médicos y otros expertos los evalúa. El equipo decide si su plan los cubrirá. Su plan cubre la atención médica que usted necesita para su salud. Es posible que no cubra todos los servicios nuevos para todos los miembros.

Si su plan rechaza un servicio, puede presentar una apelación. Le enviaremos una carta en la que se le explicará cómo hacerlo. Revisamos cada apelación basándonos en su solicitud, sus necesidades de salud y sus beneficios.

La administración de la atención médica ayuda a los miembros que necesitan más apoyo con su salud. Algunos miembros tienen más de un problema de salud o consultan a más de un médico. Otros necesitan ayuda para obtener los servicios que les recetó su médico. Un administrador de la atención médica puede ayudarle a conocer sus necesidades de salud, coordinar con sus médicos y obtener la atención que necesita.

Su Manual para los Miembros contiene información sobre su plan y sus beneficios. También incluye una lista de números de teléfono importantes.

Además, puede comunicarse con Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Si lo necesita, puede solicitar los servicios de un intérprete o una traducción escrita.

Llame a Servicios para los Miembros para obtener:

• Una copia impresa de su Manual para los Miembros, el Aviso de privacidad o cualquier documento que se encuentre en el sitio web de su plan. Se la enviaremos en un plazo de cinco días hábiles, sin costo alguno.
• Ayuda para encontrar un médico o programar una cita.
• Ayuda para comunicarse con un administrador de atención médica.
• Ayuda para presentar una apelación cuando se le niega un servicio.
• Ayuda para conseguir transporte a su cita, si no cuenta con medio de transporte propio.

El sitio web de su plan de salud también cuenta con información y herramientas útiles. Allí puede encontrar su Manual para los Miembros, la herramienta Buscar un proveedor y la Lista de medicamentos preferidos. También puede utilizar los recursos gratuitos del sitio para ayudarle a cuidar su salud.

Crear una cuenta de miembro en línea es gratis y fácil. Con su cuenta, puede:

• Buscar o cambiar a su PCP.
• Solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro o imprimir una tarjeta temporal.
• Ver o modificar sus datos personales.

También puede enviar un mensaje seguro a su plan de salud desde su cuenta.