Referencias y Autorizaciónes

Referencias

No requerimos una referencia de su PCP para ver a un especialista. Sin embargo, algunos especialistas pueden requerir una referencia. Si ese es el caso, ellos le informarán.

Para algunos servicios médicos, puede que usted necesite una referencia de su PCP. Si necesita uno de estos servicios, su PCP coordinará su atención y lo(a) referirá a un proveedor. Si le gustaría tener ayuda para encontrar un proveedor dentro de la red, llame a Servicios para los Miembros y nos complacerá ayudarlo(a).

Los siguientes son servicios que requieren una referencia de su PCP:

Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Servicios hospitalarios programados para pacientes ambulatorios
Ingreso planeado como paciente internado
Servicios en clínicas
Diálisis renal (enfermedad renal)
Los proveedores fuera de la red requieren la aprobación de Louisiana Healthcare Connections
Equipo médico duradero (EMD)
Atención médica en el hogar

Autorización previa para servicios

Cuando necesite atención médica, comience siempre con una llamada a su médico. Algunos servicios cubiertos pueden requerir Autorización previa de parte de Louisiana Healthcare Connections. Autorización previa es la aprobación que se necesita antes de que un servicio sea proporcionado o la que se necesita para continuar un servicio.

Servicios que requieren Autorización previa

Su proveedor le puede decir si un servicio necesita una autorización previa. Además puede llamar a Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 (TTY: 711) para ver si algo necesita autorización previa.

En la mayoría de los casos, los siguientes servicios tienen que aprobarse antes de que usted los reciba:

Radiología avanzada
Alquiler y compra de equipo médico duradero (DME, siglas en inglés)
Procedimientos optativos como paciente hospitalizado
Pruebas genéticas
Servicios del cuidado de la salud en el hogar
Ingresos hospitalarios de pacientes
Ingresos de pacientes hospitalizados al centro de rehabilitación
Ingresos hospitalarios para atención aguda de largo plazo
Servicios terapéuticos ambulatorios
Servicios del tratamiento del dolor
Fármacos inyectables
Procedimientos ambulatorios selectos
Ingresos al centro de enfermería especializada
Servicios de localización de hogares

Una autorización previa decide si un servicio se debería cubrir basándose en:

si el servicio es necesario (necesidad médica)
si es probable que el servicio sea útil (apropiado desde el punto de vista clínico)

Su proveedor nos dará información (por teléfono o por escrito) sobre por qué necesita el servicio. Revisaremos si el servicio está cubierto y nos aseguraremos de que sea necesario desde el punto de vista médico. Tomaremos la decisión tan pronto como sea posible basándonos en su condición médica. Normalmente las decisiones se toman dentro de 14 días del calendario.

Le informaremos a su proveedor si el servicio es aprobado o denegado. Si usted o su proveedor no están contentos con la decisión, puede solicitar una segunda revisión. Esto se llama una apelación. Consulte su Manual para Miembros para obtener más información.

NOTA: Los servicios de sala de emergencias (ER) y post estabilización NUNCA requieren autorización previa. Si hay algún cambio importante en el proceso de autorización previa, informaremos a nuestros miembros y proveedores de inmediato.

Autorización previa para medicamentos

Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa de Prime Therapeutics State Government Solutions (Prime Therapeutics), el Administrador de Beneficios Farmacéuticos de Louisiana Medicaid, antes de que estén cubiertos por su plan de salud. Prime Therapeutics maneja autorizaciones previas para todos los planes de salud de Louisiana Medicaid. Su proveedor puede decirle si un medicamento necesita autorización previa. También puede llamar a el número de ayuda para miembros de Prime Therapeutics 24 horas los siete días de la semana al 1-800-424-1664 (TTY: 711) para ver si un medicamento necesita autorización previa.

Si se necesita autorización previa, su proveedor le dará a Prime Therapeutics información sobre por qué necesita el medicamento. Prime Therapeutics basará su decisión en la PDL Única de Louisiana Medicaid y la información proporcionada por su proveedor. Prime Therapeutics le informará a su proveedor si el medicamento está aprobado o denegado.

Si usted o su proveedor no están satisfechos con la decisión, puede solicitar una segunda revisión a Louisiana Healthcare Connections. A esto se le llama apelación.